为何会有“观察期”
张先生接受保险代理人的建议,于2005年6月10日向某保险公司投保了一份住院医疗保险。8月7日,张先生因急性阑尾炎接受住院治疗。他庆幸买了保险,到保险公司要求理赔。结果保险公司以保险事故發生在“观察期”内为由,拒绝理赔。张先生非常气愤,保险合同的生效日明明是6月10日,8月7日住院,保险公司为何因“观察期”而拒赔呢?分析:“观察期”指保险公司在审核了被保险人的健康资料、同意接受投保以后,还要经过一个合理期限,才可以受理理赔。
“观察期”的设立不是保险公司为自己增加一个拒绝理赔的理由,而是为了控制经营风险而向投保人设置的一道“屏障”,即为了防止有些人在已患重大疾病后再去投保(被称为“逆选择”)。因为,一旦發生“逆选择”,对那些以健康体来投保的人是不公平的,对保险公司也是极大的风险。
疾病的发展是有一个过程的。如果某一投保人在保险一生效,就提出疾病理赔申请,保险公司就无法判断其理赔的病因,是發生在投保之前还是在投保之后。在设立“观察期”之后,判断就方便了,无需投保人或被保险人举证病因發生时间。毕竟,保险是对未知风险的分散,对已知风险不予承保。
另外,“观察期”是重大疾病险和疾病医疗险所特有的一个期限,任何保险公司对上述保险产品都有规定,只是时间不一样。一般说来,重大疾病险是90天,女性疾病与某些特定疾病是120天。
续保或者因意外伤害住院治疗则无“观察期”。观察期只有發生在首次投保时,或者投保后中途中断再重新投保。比如前述案例中张先生在2005年6月10日投保上述保险,观察期为90天,由于在90天内出险,因此不予理赔;如果在2006年6月10日续保,就没有观察期了;如果在90天后發生所保范围内的疾病所产生的相关费用,就可以理赔。意外伤害险是没有“观察期”的,被保险人在合同期间内出险,保险人不得以“观察期”为由,拒绝理赔。
补充一点,本文所说的医疗险,是商业保险的医疗险,社会保险医疗险中也是没有观察期的。
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